剖宫产术后--病人突然猝死
这是 2012 年丁香园论坛的一个帖子，后面被标记为精华帖作为其他站友长期学习的资料。下面让我们一起看一下这个病例。
主诉：停经 9 月，发现血压高 6 天，不规则腹痛 9 小时，阴道见红 5+小时。
现病史：患者自诉既往月经规则，末次月经为 2011 年 8 月 21 日， EDC：2012 年 5 月 29 日。停经 1+月后有恶心、呕吐等早孕反应，不剧，孕 1+月 B 超示宫内早孕，孕 4+月始感胎动并腹渐膨隆至今，孕期不定期在当地产检，胎心，血压正常，孕期无毒物、放射性物质接触史，孕 5+月后反复有阴道炎，多次使用保妇康栓，孕期阴道分泌物有时较多，伴外阴瘙痒，近一月入睡时需稍垫高枕头，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸，胸闷等不适，近一月出现双下肢水肿，患者于 5 月 11 日在外院产检测血压 130/90 mmhg，尿蛋白（+++），无头痛头晕等自觉症状，未行特殊处理，近几天有咳嗽，单咳，无痰，今晨 2 点左右出现不规则腹痛，不剧，5 点左右出现阴道见红，少量，无头痛，恶心，呕吐，眼花，心悸，休息不好时稍有头晕，无阴道流液，遂到中医院产检，测血压 150/95 mmhg，建议住院，遂我院门诊复测血压 140/95 mmhg，收住我科，患者自孕期以来，精神可，饮食正常，睡眠可，大小便正常。
既往史：无特殊。
月经史及婚育史：经量中等，颜色正常，无痛经，经期规则。25 岁结婚，配偶健康状况良好，G1P0。
体格检查
一般情况好，体温 36.5℃，脉搏 120 次/分，呼吸 20 次/分，BP 140/98 mmHg。心肺听诊：心率 120 次/分，余无特殊。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。
专科检查：腹部隆起，腹壁及全身水肿，宫高 33 厘米，腹围 99 厘米，头先露，半入盆，胎心音 140 次/分，胎方位 ROA，宫缩不规则。双下肢水肿（+++）。消毒后阴道检查：左侧大阴唇水肿，宫颈管消 90%，宫口开 1 指 ，先露头，S-2。骨盆外测量：25--29--20--9 cm ≥ 90°。
辅助检查结果：
（1）尿常规：（12-5-11 外院）尿蛋白+++
（2）2012-5-17 州中医院：胎儿 B 超：1. 宫胎晚孕单活胎，ROA，羊水量减少，脐带绕颈一周，估重 3433 g，BPD90 mm，AC345mm，AFI79 mm。 ECG：正常心电图，心率 93 次。
（3）11-12-30 我院：ECG 窦性心律，短 P-R 间期。
（4）11-10-10 外院 B 超：宫内早孕 53 天
（5）12-4-12 我院胎儿 B 超：AFI72 mm
入院诊断：
1. 妊娠期高血压疾病, 子痫前期重度
2. G1P0 宫内妊娠 38+3 周 ROA 单活胎先兆临产
3. 阴道炎
入院处理
入院后监测两次血压波动在 140/98～100 mmhg，清洁外阴后在我院复查尿常规提示：PRO 3+，查 Hb 98 g/L，wbc，pt 正常。凝血功能正常。肝功能 TP 58.7，A 28.3, 转氨酶正常，血糖 2.43（未吃东西），血钾离子 3.2，TG 3.39，CH 6.23，余项结果正常。
心脏 B 超，胎儿 B 超签字拒绝做，口服心痛定 10 mg，予告病重，考虑其足月已发作，且患者及家属要求今日手术，16:30 谈话，将手术风险及术中术后可能出现的并发症详细告之，表示理解并签字为证，作好术前准备，于 5 月 17 日在联合腰麻下行急诊子宫下段剖宫产术，17：00 接病人，
17：20～18：10 手术
术中见腹腔有腹水 50 mL，见羊水清亮，约 350 mL，取一女婴，体重约 3200 g，1-5Apgar 评分 9-10 分，术中用缩宫素 20u。手术顺利，麻醉满意，术中出血 200 mL，输液约 1000 mL 未完，引流清亮尿 200 mL，术中患者无心慌呛咳，生命体征平稳，血压 121/72 mmHg，心率 90 多，SPO2 95-98%。
18:40 从手术室返回病房
患者于 18:40 从手术室返回病房，测血压 159/86 mmg，脉搏 86bpm，呼吸 20bpm，血氧饱和度 98%，回病房静滴生理盐水 100 ml 加白眉蛇毒血凝酶 1ku，再静滴 5%Gs250 ml 加脂溶性水溶性维生素 1 支约 50 ml 时，
19:30 开始多科室抢救
于 19:30 突发咳嗽，胸闷，呼吸困难，烦躁不安，心电监护血压 156/88 mmg，脉搏 130bpm，呼吸 26bpm，血氧饱和度 80%，立即予地塞米松注射液 10 mg 静推，速尿 20 mg 静推，西地兰 0.2 mg 静推，氨茶碱 0.25 mg 静滴，并立即请呼吸内科，心内科，麻醉科，ICU 急会诊指导抢救，
19:45 测血压 196/96 mmg，脉搏 150bpm，呼吸 30bpm，血氧饱和度 78%，予硝普钠 50 mg 静脉泵入，
20:04 出现口吐大量白沫，意识丧失，心电监护提示窦性心律，心律 55bpm，
20:18 出现心跳骤停，立即持续胸外心脏按压至宣布临床死亡时。同时停用硝普钠，予肾上腺素 5 mg 静推，阿托品 1 mg 静推一次，
20:06 血压 80/40mmg，血氧饱和度 65% 予多巴胺 160 mg 静滴，麻醉科同时行气管插管，吸痰，立即上呼吸机，并予可拉明，洛贝林各三支静滴，
20:53 心率 42bpm，予肾上腺素 5 mg 静推一次，
20:57 心率 108bpm，血压 173/63 mmhg，血氧饱和度 64%，
21:05 心电监护示宽大畸形 QRS 波群，心率 150bpm，立即予利多卡因 100 mg 中心静脉给药一次，继续胸外心脏按压，
21:07 心电监护示宽大畸形 QRS 波群，
21:08 予利多卡因 50 mg 静推一次，
21:16 心电监护提示窦性心律，心率 65bpm，患者口吐咖啡色液体，予奥美拉唑 40 mg 静滴，
21:27 心律降至 42bpm，予肾上腺素 5 mg 静推一次，
21:30-21:33 心电监护示室性心动过速，心率 79bpm，予阿托品 1 mg 静推一次，
22:02-22:13 心电监护提示室性心动过速，心率 125～136bpm，
22:24 出现阴道流血，暗红色不凝血，约 150 ml，予按摩子宫，输血浆 200 ml 及同型浓缩红细胞 1.5u，
22:50 予胺碘酮 300 mg 泵入，
23:18 心电监护示室颤，血压 79/30 mmHg，按压宫底有活动性出血，为暗红色不凝血约 400 ml，
23:37 肾上腺素 3 mg 静推一次，
23:41 阴道仍有活动性不凝血，予宫腔纱条填塞，
23:58 测不出血压及心率
0:00 心电监护提示一条直线，宣布临床死亡。术后病情变化后至死亡一直无尿液引流出来。抢救期间查 BNP（脑钠肽）4362，APTT 115，PT16.5，INR1.41，TT13.1，FIB2.76，Hb73，Pt104。
患者拒绝尸体解剖，术后猝死原因，1.急性肺栓塞，羊水栓塞，血栓、空气、脂肪？2.药物过敏、休克？3.围生期心肌病，急性左心衰？
为什么在积极抗心衰治疗后病情仍然急剧恶化？整个抢救过程中，心脏窦性复律只能维持几分钟又停跳，一直持续胸外按压?
请老师指教，我们在处理用药、手术时机、诊断、治疗等有失误吗? 为什么出现猝死？
很多人给出了自己的建议和临床诊疗思路，这是一个惨痛的教训，值得我们好好学习。
很多人给出了他们的意见和临床思路
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